INTRODUCCIÓN
El presente marco teórico da a conocer toda la
información relacionada con el trabajo que se está desarrollando en la
Fundación Cedesnid por parte de las Estudiantes de Once semestre de la
Universidad de la Sabana.
Para esto se desarrollarán los siguientes temas en
su orden: revisión general sobre la discapacidad cognitiva, seguridad del
paciente con discapacidad cognitiva, la seguridad alimentaria del paciente con
discapacidad cognitiva y por último la prevención terciaria que incluye la
broncoaspiración y la adherencia al tratamiento farmacológico.
DISCAPACIDAD
COGNITIVA
Definición
World
Health Organization (WHO) y American Association on Intellectual and
Developmental Disabilities (AAIDD), definen la discapacidad cognitiva como un
desorden caracterizado por la limitación en las funciones intelectuales como lo
son: deterioro en el desarrollo de inteligencia, lenguaje, funciones motoras y de
socialización. Además hay limitación en la adaptación al medio ambiente como lo
son: comunicación, cuidado personal, tareas académicas, autonomía,
roles sociales, salud, seguridad, trabajo y ocio; debido a un proceso de
salud-enfermedad. (1)
Clasificación
Teniendo
en cuenta la definición la discapacidad cognitiva se puede clasificar en profundo, severo,
moderado y leve como se observa en la tabla 1. (2) GRADO
DISCAPACI
Etiología
La etiología de la discapacidad cognitiva se ha relacionado a
problemas ambientales, genéticos, socioculturales y adquiridos. Entre los
factores genéticos se destaca los problemas cromosómicos o hereditarios, el
ejemplo más frecuente de este tipo de etiopatogenia es el síndrome de Down, el
cual ocurre en cada 15 de 10.000 nacimientos, otros ejemplos son el síndrome
del cromosoma x frágil, el síndrome de Prader-Willi y la neurofibromatosis. Los
factores hereditarios por su parte incluyen la galactosemia o el síndrome de
Mowat Willson. (2,3)
También se encuentran los factores adquiridos que se pueden agrupar
según su etiología en: infecciosa como la rubeola, sífilis, toxoplasmosis,
metabólica como hipotiroidismo neonatal y toxica por la exposición pre natal a
sustancias. En el periodo prenatal se pueden encontrar complicaciones del
embarazo que pueden generar una discapacidad posterior como por ejemplo la
diabetes gestacional no controlada, la toxemia, las hemorragias vaginales, la
placenta previa y el prolapso del cordón umbilical. Así mismo se pueden
presentar complicaciones en el periodo perinatal como lo son el sufrimiento
fetal y la asfixia por sofocación. Finalmente el kernicterus y las encefalopatías
por infecciones o trauma son entidades del periodo posnatal que también se
pueden relacionar con la discapacidad cognitiva. (2,3)
En un estudio realizado en Buenos Aires, Argentina por el Dr. Horacio
Lejarraga, se compararon los coeficientes intelectuales (CI) de los gemelos
idénticos que comparten el 100% de los genes, los gemelos no idénticos que
comparten el 50% de los genes y de los gemelos criados en diferentes hogares y
en el mismo hogar con el fin de discriminar que aspectos se presentan por
influencia genética y cuales están relacionados con el medio ambiente. Para
esto, se midieron cuantitativamente las capacidades cognitivas mediante el test
de coeficiente intelectual, dando como resultado que los gemelos idénticos que
fueron criados en diferentes hogares tienen una diferencia de 0,24, lo cual
permite concluir que existe una relación con los genes estimada del 48%. (4)
Por otra parte, en este estudio también se establecieron las
relaciones de prevalencia entre hermanos, realizando una encuesta a 17000
niños, mostrándonos los siguientes resultados: los pacientes que presentan
retardo mental grave o moderado son el 0,5% de esta población y cuando se
entrevista a los hermanos, estos presentan un coeficiente intelectual adecuado
con un intervalo entre 85 a 125, lo cual les permitió concluir que no existe
relación hereditaria en la discapacidad cognitiva moderada y severa, es decir
que no es hereditable sino que está más relacionado con alteraciones en el
momento del nacimiento, traumatismos del medioambiente, deficiencias
nutricionales e infecciones del sistema nervioso central. Por el contrario al estudiar los factores
hereditarios del retardo mental leve, se encontró un 1,2% de niños con retardo
mental leve y el CI promedio de los hermanos de niños con esta afección fue de
85,0, lo cual sugiere que el retardo mental leve tiene asociación
familiar. (4)
Tabla 1: Clasificación de la discapacidad cognitiva.
Grado de discapacidad
|
0-5 años
|
6-20 años
|
>21 años
|
Profundo
|
Ninguna
o mínima capacidad de ejecución de actividades de la vida diaria. Totalmente
dependiente, mínima habilidad sensorio motor
|
|
Desarrollo
leve de lenguaje y motor.
|
ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN
Severo
|
Marcada limitación en las habilidades motoras.
mínima habilidad de lenguaje
|
Pueden realizar actividades de la vida diaria
y comunicación
|
Probablemente se pueden mantener económicamente
por ellos mismos con trabajos manuales en condición de protección
|
Moderado
|
Pueden
comunicarse con facilidad. Algunas capacidades de ejecución de las
actividades de la vida diaria.
|
Dificultad para aprobar 2 grado de primaria
|
Pueden
mantenerse económicamente por ellos mismos con supervisión
|
Leve
|
Desarrollo normal en las habilidades comunicativas
y sociales. Puede pasar desapercibido hasta iniciar el colegio
|
Integración normal con la
sociedad. Limitación en el aprendizaje en el colegio 4-5 grado con 18-19
años.
|
Pueden trabajar para la sociedad.
|
Adaptada de “Intellectual disability:
definition, etiological factors, classification, diagnosis, treatment and
prognosis”.(2)
Epidemiología
A nivel mundial, no existen cifras
exactas que revelen la prevalencia de discapacidad cognitiva, la OMS diseño un
estudio llamado “estudio mundial de comorbilidad” realizado entre los años
2000-2004, en el cual se encontró
prevalencia de 15.3% para discapacidad leve o moderada, y 2.9% discapacidad
grave, pero no existe datos específicos
para la prevalencia de la discapacidad cognitiva. (5)
.
En Colombia, tampoco existen datos
exactos sobre la discapacidad cognitiva, sin embargo en el censo realizado en
el año 2005, se pudo obtener una mayor información sobre las personas en
situaciones de discapacidad a nivel nacional gracias a la cobertura y al
enfoque de las preguntas efectuadas en donde se incluían los problemas
mentales, las limitaciones permanentes y los problemas para moverse o caminar
que están relacionados con la discapacidad cognitiva. En este censo se
evidenció que hay una prevalencia del 6,28% de personas que presentan algún limitación,
por lo cual se calcula que hay alrededor de 549 000 personas con por lo menos
una limitación, en una población total de
41’ 174. 853 personas. Las principales limitaciones son la visión
(43,2%) y la incapacidad para moverse o caminar con 29,5%. En cuanto a
deficiencias por sexos, la proporción es de 6,50% para los hombres y 6,16% para
las mujeres. En el análisis de la población discapacitada no se incluyó la
población que vive en conglomerados o en lugares especiales de alojamiento. (6-9)
Políticas
y programas en Colombia
En Colombia no existe una política concreta para los
pacientes discapacitados, lo que implica que estos pacientes pueden ser
fácilmente vulnerados en cuanto a los derechos que tienen en nuestro país. Sin
embargo, en los últimos años, se han venido realizando diferentes programas
tanto a nivel nacional, como en los planes de salud distrital de las diferentes
capitales, tomado como referencia los diferentes programas realizados por los
entes internaciones para la ayuda de esta población. Por otra parte, en los planes de salud
nacional tampoco existen propuestas concretas para mejorar la calidad de vida
de esta población, mientras que en la distrital de Bogotá, en el último plan de
salud, se empezaron a ver algunos esbozos sobre la rehabilitación y las necesidades
especiales de estos pacientes.
El Modelo conceptual Colombiano de Discapacidad e
Inclusión Social está fundamentado en la
interacción de la triada Persona-Familia-Entorno. Para esto, se localiza la
discapacidad en el cuerpo biológico de la persona, es por eso, que se entiende
esta entidad como un problema estructural del cuerpo o de su función, pues se
considera que se trata de una deficiencia y no de una limitación que es la
dificultad de un individuo para realizar una actividad que está derivada de una
deficiencia. Este modelo intenta fomentar además que se entiendan a los
pacientes discapacitados como personas con limitaciones más que con
deficiencias, creando diversos programas tanto a nivel nacional como distrital
para la mejora de la calidad de vida de estos pacientes,(10) pues en general estas personas
discapacitadas, están expuestas a situaciones de discriminación y exclusión
social, lo cual impide ejercitar sus derechos y libertades, haciéndoles difícil
participar plenamente en las actividades ordinarias de las sociedades en que
viven. En las 2 últimas décadas el enfoque hacia las personas con discapacidad
ha cambiado, dejando atrás el enfoque médico, asistencial o caritativo para
comenzar a ser vistas como sujetos portadores de derechos. (11)
A nivel nacional existen dos programas especiales: el
comité consultivo nacional de las personas con limitación, es un órgano asesor
para el seguimiento y verificación de la puesta en marcha de las políticas,
estrategias y programas para garantizar la integración social del paciente con
limitaciones y el plan nacional de atención a la discapacidad, (12) el cual fue creado con el fin de
garantizar los programas y estrategias intersectoriales que prevengan las
situaciones de discapacidad, promoviendo además el respeto y el reconocimiento
de las diferencias de los pacientes en condición de discapacidad, intentando
generar condiciones de autonomía y participación de estos en los espacios cotidianos
de la vida ciudadana.(13) Estos programas, están bajo la dirección
y coordinación de la consejería presidencial para la política social. Sin
embargo, no se ha tenido un impacto muy importante en esta sociedad y los
cambios han sido muy sutiles pues continúa habiendo un gran rechazo social a
este grupo poblacional. (12)
El comité consultivo nacional de las personas con
limitación, el Comité Técnico Nacional en Discapacidad y los Grupos de Enlace
Sectorial son los entes nacionales que están coordinando la política de los
pacientes discapacitados, mediante el fortalecimiento y formación de redes
sociales de apoyo que promuevan una atención integral de estos pacientes. Estos
utilizan la legislación internacional como marco de referencia para la creación
de las políticas, tomando las recomendaciones, convenciones, declaraciones y
convenios que la ONU, OIT, la OMS y la OEA han planteado sobre los principios
universales que deben tener los pacientes discapacitados. (12)
El ministerio de salud de Colombia desde el año
pasado se puso como meta garantizar el adecuado proceso de participación de los
actores involucrados en los pacientes con discapacidad desde el Grupo de enlace
Sectorial GES para la generación de espacios de participación y discusión sobre
los insumos necesarios para la construcción colectiva de una política Nacional
de Discapacidad e Inclusión Social, tomando como actores involucrados a las
personas con discapacidad, sus familias, las organizaciones que trabajan en pro
y para la discapacidad, las redes sociales disponibles para los discapacitados,
los funcionarios públicos, la academia, el sector productivo y las
organizaciones internacionales. (13)
El plan de salud distrital ha desarrollado algunas
políticas para los discapacitados, fomentando la estrategia de rehabilitación
basada en la comunidad y de rehabilitación institucional. Esta consiste
fomentar el desarrollo de capacidades y
habilidades a través de una ciudadanía activa, cuidando además la
cultura y el entorno para que los pacientes puedan tener una mejor calidad de
vida. Estas estrategias se han implementado en las 20 localidades del distrito
mediante la gestión de los hospitales de primer nivel de atención. (14,15)
La Estrategia de Servicios de Rehabilitación en Base
comunitaria es una maniobra creada por la OMS que en conjunto con la OPS en los
diferentes países de Lationoamérica, busca garantizar una atención integral a
las personas con discapacidad, reduciendo la pobreza, igualando las
oportunidades e integrándolos socialmente; esto se viene desarrollando desde
hace ya más de 20 años, tomando como protagonista a la familia y la comunidad
para generar un impacto en el entorno natural de estos pacientes (14,16).
La rehabilitación institucional (RI) se caracteriza
por procesos inter disciplinarios (psicología, fisioterapia, terapia
ocupacional, psiquiatría, nutrición, odontología, etc.) con el fin de mejorar
el desempeño de la actividades de la vida diaria de las personas con
discapacidad, donde se busca promover y restaurar al máximo la autonomía
funcional de las personas y de los grupos familiares, teniendo en cuenta la
edad, el género, la étnia y la clase social. Este programa incluye los
lineamientos que se tienen que tener para la prestación de los servicios de
rehabilitación y las coberturas POSS existentes. (14,17)
Por otra parte, el plan distrital de Bogotá, por
medio del sistema distrital de discapacidad,
ha fomentado otro tipo de planes además de los mencionados
anteriormente, intentando con esto cerrar la brecha que existe en la sociedad
con este tipo de pacientes, mejorando su calidad de vida y generando su
inclusión social, de sus familias y cuidadores. Con este sistema, se toman un
conjunto de instancias, procesos de desarrollo institucional y comunitario que
promueven el cuidado de la salud física y mental, educación, orientación,
inclusión laboral y garantías de los derechos fundamentales a las personas con
discapacidades. Esto se hace a partir de la planificación, ejecución,
seguimiento y control social que están previstas en la constitución política,
las leyes y en general las disposiciones reglamentarias vigentes. (18)
“Concertando entornos colectivos”, fue un proyecto en
la que el distrito tomó una política ya existente en la constitución desde 1997
y evaluó el impacto y el conocimiento que tenían sobre la misma, encontrándose
entonces que la información sobre las redes de apoyo, los derechos, la
reglamentación y en general todos los lineamientos que existen para este grupo
poblacional no se conocen ni se tienen en cuenta, por lo cual, basados en esto,
se inició un proceso de sensibilización en las diferentes áreas de trabajo que
utilizan estas personas (familias, hospitales, etc…) con la creación del
programa “crear nuevos imaginarios
colectivos, concertados entre la sociedad, el Distrito Capital y las personas
con discapacidad”, n el cual se trata de reconstruir un sistema y proceso de
vida en el cual se reconozcan a las personas con discapacidades como sujetos
con derechos, integradas a la sociedad por lazos fuertes y con un desarrollo de
sus potencialidades, habilidades, destrezas y facultades, fomentando su
integración a la sociedad por medio del trabajo y la educación. (19,20)
Por otra parte, existe otra estrategia llamada
“Proyecto de Atención Integral a Personas con Discapacidad, Familias,
Cuidadores y Cuidadoras - Cerrando Brechas”, este, tiene como objetivo atender
a las Personas con Discapacidad, sus familias y sus cuidadores, promoviendo el
desarrollo humano y contribuir con el ejercicio de sus derechos. Para esto, se
plantea a la familia como un ente fundamental en el desarrollo de la persona
con discapacidad, por esta razón, se generan servicios de ayuda a las familias,
se promociona la eliminación de barreras de los servicios de salud, se fomenta
el apoyo alimentario y se gestiona la creación de un plan de tiempo libre para
los cuidadores, fomentando sus capacidad y generando oportunidades para que
ellas también se puedan desarrollar adecuadamente. (21)
Se puede evidenciar entonces, que en general, la
discapacidad cognitiva es una entidad olvidada en el mundo y en Colombia, es
por esto que no existen datos ni mundiales ni nacionales de la cantidad de
pacientes afectados, ni tampoco se han realizado políticas totalmente adecuadas
para adaptar a estos pacientes a las sociedades. Además los pacientes con
discapacidad cognitiva suelen ser muy vulnerables a todo tipo de maltratos que
se pueden presentar tanto por ignorancia en el tema como por el abandono social
que esta población presenta. A continuación se plantearán diferentes métodos
para poder garantizar la seguridad del paciente discapacitado con el fin de
disminuir el evento adverso que esta población puede presentar.
SEGURIDAD
EN EL PACIENTE CON DISCAPACIDAD COGNITIVA
Seguridad
del paciente
Actualmente se ha evidenciado
la necesidad de generar ambientes seguros para los pacientes, todo esto dado la carga que generan los errores en la
atención, tanto dentro del ambiente hospitalario como por fuera de este; una
adecuada atención es vital para la mejoría de la calidad de vida del paciente y
de su familia.
Se define Seguridad como las condiciones de protección ante el potencial
peligro, riesgo o daño; por otro lado el termino Seguridad del paciente se refiere a la reducción de riesgos de
danos innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta el mínimo
aceptable, todo esto se puede resumir en un ambiente adecuado para la atención
del paciente; además se ha reconocido que la base de la atención segura, es el
conocimiento en la prevención de situaciones inseguras y la promoción de
seguridad del paciente. (22-24) .
Para la generación de una
seguridad para el paciente, se debe reconocer la realidad de la situación,
posteriormente se tienen que tomar medidas y corregir las situaciones
problemáticas, con el fin de generar una atención segura. Las prácticas que se
pueden adaptar para mejorar la seguridad del paciente se pueden abordar en
diferentes situaciones, tales como: falta de comunicación, administración de
medicamentos, prevención de infecciones. (22-25)
Adicionalmente a esto, se ha demostrado que los trastornos de
comunicación en los pacientes, tiene un gran impacto en la seguridad del
paciente con déficit cognitivo; por esta razón existen diferentes metas y retos
esenciales en el cuidado de los pacientes con trastornos para la comunicación,
como se evidencia en pacientes con déficit cognitivo, estos pacientes se
enfrentan al reto de adquirir medios para mantener una comunicación efectiva
con el personal a su cargo, para suplir sus necesidades personales, ayuda con
la alimentación, traslados o requerimientos de urgencias médicas. Esto puede
conducir a accidentes de cualquier tipo cuando los pacientes se encuentran
solos. Además pacientes con deficiencias cognitivas poseen dificultad para
expresar verbalmente los síntomas, lo que es una gran dificultad para el manejo
del dolor por parte del personal médico. (26)
Por otro lado, la necesidad del paciente para depender de la
preparación, administración, y dosificación de sus medicamentos, conlleva a
mayor riesgo de errores de medicación, alergias, intoxicaciones, entre otros;
así mismo, pueden haber situaciones en las que el paciente con discapacidad
tiene preguntas o inquietudes acerca de su tratamiento médico, pero el paciente
por su trastorno no puede participar en su plan de atención, lo que en muchos
casos conlleva a que ellos mismos no comprendan la razón de porque deben tomar
los medicamentos y puede que decida no tomarlo o no lo haga de la manera
adecuada, convirtiendo el tratamiento en un método difícil, ineficaz e
inseguro, produciendo los posibles
eventos adversos derivados de esta situación.(26)
Es de gran importancia que el personal a cargo evalué las formas de
comunicación antiguamente utilizadas por el paciente, cuidador, u otras
personas que hayan acompañado al paciente. Dentro de esta información se deben
tener en cuenta las estrategias usadas para comunicarse con el paciente, la
rutina diaria del paciente, las situaciones desencadenantes de agitación en el
paciente y las influencias que pueden calmar al paciente cuando no se siente
bien. Además la evaluación puede incluir
expresiones faciales, lenguaje corporal, dibujos, gestos, entre otros. Las
estrategias que se realicen para el mejoramiento de la seguridad del paciente
deben ser individualizadas para cada paciente.(26)
Diferentes estrategias para mejorar la seguridad del paciente han sido
descritas, y se orientan hacia la detección de las fallas, su registro
sistemático, el análisis de la información recogida y la conversión de esta
información en conocimiento útil para lograr la mejora continua de los
servicios.(27)
Para el desarrollo de estas estrategias,
es fundamental la utilización de elementos que lleven al mejoramiento de
la seguridad del paciente, dentro de estos
se encuentran:
a) Enfoque de atención centrado al usuario
b) Cultura de seguridad: el ambiente en el
que se realicen las acciones de seguridad del paciente debe incluir un entorno
de confidencialidad entre los profesionales,
la comunidad, los cuidadores y el paciente.
c) Multicausalidad: el problema de seguridad
es un problema donde deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y
los diferentes actores.
d) Validez: se deben usar metodologías y
herramientas para impactar en la salud del paciente, soportadas en evidencia
científica.
e) Alianza con el paciente y su familia: se
debe lograr un progreso de sinergismo entre el paciente y su familia para
lograr acciones de mejora.
f) Alianza con el profesional de salud. (27)
Finalmente con la información recogida se debe realizar una
retroalimentación constructiva, la cual es parte de la mejora continua de la
calidad del paciente que permite la identificación de las deficiencias y ofrece
sugerencias para su mejora. En cuanto a la seguridad del paciente es necesario
que existan procesos que fomenten la retroalimentación, de tal forma que, si no
se logra la utilización de dichos procesos se pierde la oportunidad de
mejoramiento personal y mejoramiento del cuidado de los pacientes.(28)
El trabajo en equipo y la colaboración de diferentes áreas son parte de
la base para mantener una alta calidad de seguridad del paciente, por lo cual
es fundamental mantener una adecuada y oportuna comunicación de la información,
confirmación de los datos proporcionados, actuación colectiva, y por último la
evaluación del núcleo de los problemas, lo que posteriormente proporciona
oportunidades para la mejora continua de la seguridad del paciente.
Este proceso de retroalimentación es un método interactivo, el cual está
destinado a proporcionar información sobre el manejo de la seguridad de los
pacientes y de ser necesario, permitir la corrección de errores, para
finalmente aumentar la compresión del tema y el conocimiento acerca del mismo. (28)
Es de gran importancia destacar que la retroalimentación debe
proporcionarse de manera oportuna, centrada en el aprendizaje y basada en una
visión optimista, lo que permite enseñar a los receptores a ver la información
constructiva como una oportunidad para el mejoramiento de las estrategias
estipuladas del cuidado del paciente y no como una revisión de deficiencias. (28)
Las medidas de seguridad
tomadas para proteger un paciente, ayudan adicionalmente a disminuir la
aparición de eventos adversos.
Evento
Adverso
El termino evento adverso, es
un término relacionado con la generación de atención segura del paciente, se
refiere, según la OMS, al incidente que produce daño al paciente.
Los eventos adversos pueden
ser resultados de varios niveles de atención intervención sanitaria, tales como
el nivel de apoyo gubernamental o financiación, nivel de sistema de atención
sanitaria o la intervención por parte del profesional, este último
entendiéndose como error humano. (24)
La principal y potencial
actividad para solucionar los eventos adversos, se dirigen hacia el proceso de
prevención de los errores que puedan afectar potencialmente al paciente; esto
promoviendo un entorno y sistemas de apoyo que disminuyan el riesgo de daño,
todo con el fin de promover una atención segura. (24)
Atención
Segura
El objetivo de la atención
segura, es encontrar soluciones para mejorar la atención de los pacientes y
prevenir los potenciales danos; La OMS, define soluciones para la seguridad del
paciente, como los diseños o intervenciones que hayan demostrado la capacidad
de prevenir el daño al paciente, proveniente de procesos de atención sanitaria.
(24)
Para la generación de
soluciones que eviten los eventos adversos
y mejoren la atención segura del paciente, se requiere un adecuado
reconocimiento de los problemas y magnitud de estos con priorización de estos
problemas relacionados con la seguridad, una vez se haya realizado esto, se
procede con las propuestas a las soluciones para conseguir una mejoría en la
atención, a esto se le tiene que realización respectiva valoración de cada
solución, determinado el impacto de las soluciones.(24)
La detección y evaluación de
los factores ayudan a atenuar los efectos de los incidentes o eventos adversos,
adicionalmente ayudan a un aprendizaje colectivo del sistema con el fin de
mejorar la atención dada al paciente. (22)
Se requiere una atención
segura para todos los paciente, una gran proporción de pacientes reciben
atención extra hospitalaria en todo el mundo, se estima que hay un gran número
de pacientes resultan afectados secundarios a los resultados de una atención insegura,
aunque no se conoce con precisión la carga de la atención insegura en pacientes
en entornos diferentes a hospitales, se sabe que la carga de atención sin las
condiciones de prevención es de alto costo, puesto que la atención insegura
genera aumento de gastos médicos, infecciones, perdidas económicas y
discapacidades. (22)
Gestión
clínica
Junto con el tema de seguridad
del paciente, aparece la gestión clínica, que son los procesos de rediseño
organizativo progresivo, que implica coordinar y motivar a las personas y que
incorpora la responsabilidad de los profesionales sanitarios en la gestión de
los recursos utilizados en su práctica clínica, con el fin de ofrecer resultados
efectivos, eficaces, con calidad y con los menores costos; es un modelo basado
en la descentralización y delegación de responsabilidades, además integra la
medicina basada en la evidencia y la gestión basada en la evidencia; La gestión clínica, tiene como objetivo
lograr el compromiso del profesional en la toma de decisiones clínicas y de
distribución de recursos. Con la gestión clínica, se genera una oportunidad
para mejorar la calidad y conseguir un
aprovechamiento de los recursos disponibles con la ayuda de los
profesionales sanitarios. (29-31)
La gestión clínica, tiene como objetivo
generar calidad de las actividades clínicas, con el fin de que el paciente reciba
los servicios diagnósticos y terapéuticos adecuados, esto también implica el
proceso continuo de análisis de las medidas tomadas para corrección de los
errores y evaluación para la mejora, siempre teniendo en cuenta que el centro
del proceso es el paciente. (31)
La atención segura, es un tema relacionado con
la atención tanto intrahospitalaria como extrahospitalaria y requiere de
educación para todo el personal relacionado con la generación de atención para
cualquier tipo de paciente.
Educación
en seguridad
Con el fin de mejorar la
calidad de la atención, los conocimientos acerca de la promoción de la
seguridad y la prevención de los accidentes en los pacientes, se deben generan
habilidades y actitudes para el adecuado manejo de los pacientes.
Entre las tareas a realizar
para la mejora de la atención y generación de conocimientos están: La
comunicación de riesgos y errores, el trabajo en equipo, la estandarización de
prácticas de seguridad, la notificación de accidentes y de riesgos
identificaciones, ayuda a prevenir los errores y coordinar la atención. (25)
SEGURIDAD
ALIMENTARIA EN EL PACIENTE CON DISCAPACIDAD COGNITIVA
Dado la gran cantidad de
población con discapacidad cognitiva que viven en comunidad o en instituciones,
las medidas de atención alimentaria para ellos deben ser conocidas para la
mejoría de la calidad de estos pacientes.
Una proporción considerable de
pacientes con discapacidad cognitiva presentan parálisis cerebral u trastornos
relacionados con los movimientos, comunicación, comportamiento y las posturas,
todos estos problemas relacionados con inmadurez del cerebro y disminución de
los niveles de funcionamiento limitan su actividad voluntaria y por lo tanto
requiere ayuda de personas externas.
Los problemas de alimentación
son comunes en los paciente discapacidad cognitiva, lo que se relaciona con
pérdida de oclusión oral, inestabilidad de mandíbula, presencia de reflejos
primitivos, esto hace que la alimentación en un paciente sea prologada (mayor a
30 minutos), con requerimientos de mayores medidas de cuidado. (32)
Se reporta que de los pacientes con parálisis
cerebral de entre 6 meses a 12 años de edad, con algún tipo de los trastornos
relacionados a esta entidad, se encontró que el 92% tenían síntomas
gastrointestinales, el 60% tenían trastornos de la deglución, el 32% vómitos, y
41% realizaban broncoaspiraciones crónicas, dado el alto porcentaje de
pacientes con trastornos en la alimentación, es necesario implementar medidas
de seguridad que los cuidadores y las familias puedan implementar. (32)
Sialorrea
Es un problema importante en
los pacientes con trasmostos neuromotores y un trastorno común en los pacientes
con discapacidad cognitiva, en los pacientes con alteraciones en el desarrollo
cerebral, esta sialorrea, no se debe solo al aumento de producción de saliva,
sino a las alteraciones en la deglución, esto puede dar lugar a síntomas
respiratorios (aspiraciones) e irritación de piel perioral; aunque es un
trastorno estigmatizaste y que causa aislamiento social, se debe reconocer la
necesidad de un adecuado manejo esta patología, pues el no control o el pobre
conocimiento, puede generar problemas en la alimentación del paciente con
discapacidad. (32)
Aunque hay medidas
farmacológicas para el manejo de la sialorrea, estas pueden traer efectos
secundarios importantes, por lo que el manejo no farmacológico debe ser
conocido por las familias y los cuidadores, entre ellos encontramos la
eliminación de secreciones combinada con alivio de congestión nasal, la terapia
del lenguaje, terapias con aparatos intra orales y una adecuada higiene oral. (33)
Disfagia
Debido a todos los problemas
relacionados en los pacientes con discapacidad cognitiva como la pobre función
de cabeza, labios y la lengua, secundario al deterioro en múltiples niveles del
sistema nervioso central, se puede condicionar a la aparición de la disfagia,
este trastorno puede dar como resultado el riesgo de neumonías aspirativas y
compromiso del estado nutricional; por esta razón es necesario generar
intervenciones para prevenir la aspiración y el déficit nutricional, esto se
puede realizar por medio de la evaluación de la deglución y del estado
nutricional, supervisión en la administración de alimentos, entornos tranquilos
sin distracciones durante la comida, adecuada posición y evitar introducir
agresivamente los alimentos en la boca del paciente, administración de líquidos
espesos (néctares o jugo de tomate), son medidas básicas para el manejo de la
disfagia y adicionalmente son medidas que deben ser conocidas por todas las personas
relacionadas al paciente. (25)
Reflujo
Gastroesofágico
Es un trastorno común en los
pacientes con discapacidad cognitiva y trastornos del desarrollo psicomotor,
existen varias razones por las cuales se puede atribuir el reflujo
gastroesofágico en pacientes con discapacidad, entre ellas está la alteración
en la motilidad esofágica, alteraciones posturales, espasticidad abdominal,
escoliosis, alteración de la mecánica pulmonar, todo esto se puede manifestar
como vómito, disfagia, tos, movimientos anormales; para el manejo del reflejo
gastroesofágico con el fin de generar un ambiente seguro se pueden realizar
cambios en dietas, evitando comidas picantes y acidas, alimentación en posición
vertical durante la comida y posterior a esta. (32)
PREVENCIÓN
TERCIARIA EN LA DISCAPACIDAD COGNITIVA
La prevención terciaria se refiere a todas aquellas acciones o medidas
que tomamos para mejorar la calidad de vida de un paciente que ya presenta una
enfermedad establecida, con el fin de poder tener acceso a todas sus
capacidades previniendo las complicaciones como podría serlo la
broncoaspiración como complicación secundaria se una mala seguridad alimentaria
en estos pacientes y la falta a la adherencia al tratamiento médico y farmacológico lo que impiden tener una
adecuada evolución de su enfermedad y en ocasiones incluso empeorarla.
BRONCOASPIRACIÓN
La broncoaspiración es la inhalación del contenido gástrico u
orofaríngeo o de cuerpos extraños dentro de la laringe y tracto respiratorio
bajo. (34) Los factores de riesgo para la
broncoaspiración corresponden
principalmente a la disfagia neurológica, alteraciones de la unión
gastroesofágica por reflujo, anormalidades del tracto digestivo alto,
incapacidad para proteger las vías respiratorias adecuadamente de las
secreciones orales, pobre higiene oral y acceso a elementos pequeños que son
fácilmente deglutibles (cuerpos extraños) en pacientes con discapacidad
cognitiva.(32,34) Por otra parte, una fístula
traqueoesofágica debería siempre ser considerada y excluida. (32)
Epidemiología
En Colombia hay un sub-registro del síndrome broncoaspirativo asociado a
discapacidad cognitiva.
Diagnóstico
Generalmente la aspiración implica la inhalación de vómito, succión
traqueal de contenido gástrico o aspiración de un objeto extraño. Cuando existe
la sospecha de aspiración se debe indagar acerca de: la presencia de cambios
recientes en la alimentación y posición durante esta, ahogo, nauseas, vomito,
salivación excesiva, episodios de apnea, bradicardia, tos y sibilancias. (35)
El diagnóstico de aspiración aguda es principalmente clínico, estos signos
incluyen tos, cianosis, sibilancias,
dolor torácico y dificultad respiratoria. La fiebre se presenta como una
complicación de la aspiración crónica. (35)
El diagnóstico final se debe realizar en un centro asistencial, el cual
requiere de estudios complementarios
además de la clínica anteriormente mencionada. Estos estudios complementarios
incluyen la realización de radiografías de tórax y una broncoscopia, que son de
mucha ayuda para definir el tipo de aspiración, es decir material líquido y/o
sólido, para poder realizar un tratamiento eficaz en cada caso. (35)
Tipos
de Aspiraciones
Aspiración atribuible a disfunción
en la deglución
La deglución normal, es un proceso complejo que requiere de coordinación
muscular voluntaria e involuntaria de la
boca, faringe, laringe y esófago. La maduración de la anatomía oral, faríngea y
la evolución del proceso de amamantamiento, va paralelo al desarrollo del
cerebro y todo el sistema nervioso en general. Anomalías estructurales y disfunciones intrínsecas en la eficacia, la
duración o el tiempo de cualquiera de estos componentes puede dar lugar a la
aspiración directa del alimento hacia las vías respiratorias, como por ejemplo
un el cierre inadecuado de los labios, la inestabilidad de la mandíbula y los
reflejos primitivos ausentes. (32,35)
Los pacientes con enfermedad neurológica tienen un riesgo alto de
aspiración, pues presentan anomalías estructurales y disfunciones intrínsecas
del sistema deglutorio, lo que se traducen en problemas a la hora de la
alimentación de estos. Los tiempos de alimentación pueden ser bastante
prolongados (mayores de 30 minutos) y generalmente requieren de varios
movimientos deglutorios para tragar por completo un bolo alimentario.(32,35)
Los síntomas que indican que hay una alteración en la coordinación de la
succión-deglución incluyen tos, ahogo y nauseas que se presentan en el inicio
de la alimentación. Por esta razón, es necesario realizar una adecuada
alimentación, utilizando técnicas especiales para evitar así generar hipoxemia
durante el proceso de alimentación oral de estos pacientes. (32)
Por otra parte, las alteraciones en la deglución también se pueden
presentar en aquellos pacientes adultos, quienes presentan disfunciones del sistema
nervioso central secundario a trauma cráneo-encefálico y secuelas
neuroquirurgicas, neuroinfecciosas o por hipoxia perinatal. (35)
Aspiración del contenido
gástrico por reflujo gastro-esofágico.
En los pacientes con déficit
cognitivo, se presentan trastornos de la postura, movimiento y tono, resultado de una lesión en
el sistema nervioso central. Debido a esta patología de base, estos pacientes
presentan diversos signos y síntomas en otros sistemas tales como el sistema
gastrointestinal, donde la alimentación y nutrición son aspectos de gran
relevancia por sus potenciales complicaciones, como la aspiración de alimentos
y reflujo gastroesofágico, los cuales se presentan en un gran porcentaje de
esta población, con una prevalencia que oscila entre el 20 y 90% dependiendo de
los criterios diagnósticos usados. (35-38)
La disfunción de la motilidad
en el esófago y el trastorno en el mecanismo del esfínter esofágico inferior,
suelen ser los mecanismos fisiopatológicos atribuidos al reflujo
gastroesofágico; los cuales finalmente resultan en el paso retrogrado e
involuntario del contenido gástrico al esófago, capaz de producir síntomas y/o
alteraciones inflamatorias en el esófago. Dentro de los aspectos
fisiopatológicos del RGE en la discapacidad cognitiva, cabe destacar la
incoordinación de los movimientos peristálticos del esófago y de igual forma el
retraso del vaciamiento del contenido gástrico, lo cual altera en gran medida
las barreras naturales anti reflujo, asociado a el aumento de la presión
intraabdominal ocasionado por la espasticidad, estreñimiento y convulsiones. Por otro lado los pacientes con déficit
neurológico pueden estar acompañados de discapacidad física, por lo cual la
posición o los largos periodos que se encuentran en decúbito supino, pueden
ocasionar una disminución del vaciamiento esofágico, exponiendo la mucosa por
más tiempo a los efectos agresivos de ácidos y enzimas gástricas.(36-38)
Con respecto a la
sintomatología producida por RGE, no se ha evidenciado diferencia significativa
de los síntomas producidos en pacientes sin déficit cognitivo. Dentro de estos
podemos encontrar síntomas aún más agresivos por los mecanismos anteriormente
descritos, tales como regurgitación a repetición, dificultades en la
alimentación, disfagia, alteraciones del sueño, irritabilidad injustificada,
rechazo de la alimentación, esofagitis, neumonías recurrentes, asma, tos crónica, episodios de apnea, distonías e
hipertonías del cuello y cara e incluso retardo en el crecimiento.(36-38)
Existen algunas medidas de prevención para la aspiración de reflujo
gastroescofágico que incluye: terapia de lenguaje y ocupacional como ejercicios
de fortalecimiento y enseñanza de técnicas para masticar y tragar, la
modificación de las texturas de alimentos (espesar los alimentos con arroz o
cereal de avena) o el uso de espesantes comerciales, evitar alimentos que
induzcan el reflujo gastroesofágico como son la cafeína, las comidas ácidas,
los alimentos altos en grasa y los alimentos picantes, modificar las posiciones
durante el proceso de alimentación y posterior a este con el uso de asientos de
conexión, sillas de ruedas o sillas altas especializadas para lograr una
posición vertical o semireclinado, cuando el paciente debe ser alimentado en la
cama, la cabecera de la cama debe ser elevada o se debe acostar de medio lado,
la utilización de utensilios como tazas de alimentación, los cuales tienen un
corte en la nariz para mantener la cabeza en posición vertical y finalmente la
estimulación eléctrica neuromuscular. (38)
Aspiración de cuerpo extraño
Los cuerpos extraños son todos
aquellos objetos ingeridos o aspirados por la boca u orificios nasales, que de
forma accidental o voluntaria pueden producir lesiones o complicaciones en el
sistema respiratorio o digestivo. Aproximadamente el 80% a 90% de los cuerpos
extraños ingeridos entran en el tracto gastrointestinal, de los cuales la
mayoría se eliminan espontáneamente, mientras que el 10%-20% se desvían hacia
el tracto respiratorio y requiere ayudas para su extracción. Siempre se debe
tener en cuenta la naturaleza y numero de cuerpos extraños que se ingirieron o
aspiraron, ya que se debe considerar la posibilidad de perforación y
adicionalmente a esto se debe tener en cuenta las comorbilidades del paciente.(39-41)
La aspiración de cuerpos
extraños a la vía aérea es una causa importante de morbimortalidad con una
mayor frecuencia durante los primeros 5 años de vida. La mayoría de los
episodios de sofocación con un cuerpo extraño se resuelven de forma espontánea
mediante tos o regurgitación. Los que no consiguen ser expulsados pasan por lo
general al árbol traqueobronquial, alojándose con más frecuencia en el bronquio
fuente derecho.(40)
Los principales factores de
riesgo para la ingesta y la aspiración de cuerpos extraños, son la edad (entre
menor edad más frecuencia) y las condiciones del paciente (pacientes
psiquiátricos o con retraso mental). Se debe considerar que los cuerpos extraños
suelen ser comida, monedas, botones, canicas o pequeños fragmentos de juguetes.
Los pacientes con algún componente neurológico suelen ingerir objetos de mayor
tamaño y muchas veces de forma repetitiva. (41)
Las manifestaciones clínicas
dependen de las características, la localización y las características del
cuerpo extraño que se ingirió o se aspiró; los cuerpos extraños de gran tamaño
pueden impactase en el tracto gastrointestinal o producir una obstrucción respiratoria
y llevar a la muerte por insuficiencia respiratoria.(41) Las principales manifestaciones clínicas
son la sofocación o atragantamiento con tos, dificultad respiratoria y cianosis
o enrojecimiento facial. La ausencia de síntomas no excluye la aspiración.(40) A la fase aguda inicial sigue
ocasionalmente con un período asintomático, que puede hacer olvidar el episodio
de aspiración, seguido por las complicaciones tardías, como tos crónica,
atelectasias intermitentes, neumonías a repetición en la misma localización,
absceso pulmonar o bronquiectasias. (40)
Aspiración de saliva
La saliva es un líquido
viscoso secretado por las seis principales glándulas salivares que existen en
la boca (2 parótidas, 2 submandibulares y 2 sublinguales) y por algunas
glándulas salivares menores. Diariamente se secreta aproximadamente 1,5 litros
de saliva, la cual es producida un 90% por las glándulas salivares mayores. En
el estado basal, las glándulas subliguales y submandibulares producen el 70% de
la saliva, mientras que cuando se estimulan, el flujo de la saliva aumenta 5
veces con la ayuda de la secreción de las glándulas parótidas. La saliva tiene
diversas funciones en el organismo, las cuales incluyen: la limpieza mecánica
de la boca, la disminución de las bacterias (es bacteriostático y bactericida),
lubrica los bolos alimenticios y finalmente comienza la digestión de los
alimentos en la cavidad oral. (42)
La aspiración de saliva, es la entidad crónica conocida menos
frecuente de aspiración, que generalmente se diagnostica cuando ya hay una
lesión pulmonar significativa en el paciente. La cavidad oral contiene
microorganismos potencialmente patógenos que, cuando se aspiran en cantidad suficiente,
pueden causar una neumonía recurrente o
un absceso pulmonar, es por esto que es muy importante realizar el diagnóstico
oportuno y un tratamiento eficaz en estos pacientes para evitar complicaciones
posteriores. (35)
Esta aspiración se presenta en
la mayoría de los casos en los pacientes con afectaciones neurológicas,
secundario a una incoordinación grave de la deglución, una menor sensibilidad
laringofaringea, algunos medicamentos como por ejemplo los anticonvulsivos, que
aumentan la producción de saliva y el escurrimiento anterior de la saliva que
se presenta por una pobre unión de los labios, un constante empuje de la lengua
y los problemas para deglutir, este último generalmente se manifiesta más con irritación
de la piel perioral y aumento del trabajo de los cuidadores para mantener la
higiene oral. (32,35)
Los signos y síntomas que
pueden hacer sospechar esta entidad son inespecíficos e incluyen tos crónica,
sibilancias, neumonías recurrentes, retraso en el crecimiento y signos
radiológicos de lesión pulmonar crónica. Es por esta razón que los pacientes con
patologías neurológicas crónicas tienen que estar en constante vigilancia
médica para poder diagnosticar esta enfermedad oportunamente. (43)
ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Al igual que la broncoaspiración, la adherencia al
tratamiento farmacológico es un tema muy importante en la prevención terciaria
de los pacientes con discapacidad cognitiva, pues representa un gran reto para
los profesionales en salud, pues los pacientes discapacitados no solamente requieren
normalmente de medicaciones especiales para manejar las enfermedades de base,
sino que ellos por si mismos en muchas ocasiones no pueden hacerlo de forma
voluntaria y dependen totalmente de sus familiares o cuidadores para hacerlo. Además que los avances en el tratamiento de
las enfermedades se ha basado en la formación continua del entendimiento de la
enfermedad, la mejora de las técnicas diagnósticas y el desarrollo de nuevas
terapias, por lo cual es fundamental que estas últimas se cumplan adecuadamente
para poder tener una mejor calidad de vida. (44) La OMS del 2013 define entonces la
adherencia al tratamiento como “el grado en que el comportamiento de una
persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios
del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones acordadas de un
prestador de asistencia sanitaria”. (45)
Sin embargo este término no siempre se ha utilizado,
pues inicialmente se hablada de “cumplimiento” para definir el grado de
seguimiento de las recomendaciones del prescriptor por parte del prescrito,
pero esto generaba que el paciente tuviera un rol pasivo en el tratamiento, se
limitada al medicamento como tal y a lo que se estaba preescribiendo; pasa lo
mismo con el término “incumplimiento”, el cual culpabiliza al paciente que
falla a la hora de seguir las instrucciones dadas por su médico. Es por esto
que en la actualidad se prefiere la utilización del término adherencia, pues
facilita la participación activa tanto del paciente como la responsabilidad del
médico para crear un diálogo con la familia y el paciente en su tratamiento. (46)
Para poder evaluar adecuadamente la adherencia, es
necesario que se realicen diferentes tipos de estrategias entre las que están
las directas y las indirectas con sus ventajas e inconvenientes respectivos que
impiden que exista realmente un “estándar de oro” para su evaluación (45,46). Esto se puede evidenciar en la guía NICE
sobre adherencia a los tratamientos farmacológicos, quienes realizaron una
revisión exhaustiva de las evidencias disponibles para diferentes estrategias,
concluyendo que para la mayoría de ellas no hay evidencias claras sobre su
eficacia.(47)
Para esto es importante entender que aunque la
definición de adherencia al tratamiento es muy amplia por lo que se manejan
tres conceptos fundamentales: el cumplimiento de la dosis, la forma de
administración y la persistencia en la duración del tratamiento prescrito.
Generalmente en los pacientes sin discapacidades se les puede evaluar más
fácilmente la adherencia al tratamiento, bien sea por medio de cuestionarios de
auto-cumplimiento o por medio de
cuestionarios de auto-referencia que permite al médico una evaluación mucho más
objetiva de la misma, a diferencia de los pacientes discapacitados, quienes, en
la mayoría de los casos dependen totalmente de su familiar / cuidador para la
administración de sus medicamentos, lo cual dificulta mucho su evaluación. Por
parte de los métodos directos para la determinación de la adherencia al
tratamiento, encontramos la determinación sanguínea de los niveles
farmacológicos del fármaco formulado, que sería la forma ideal de realizar la
monitorización, sin embargo esto solo es posible dentro de los ensayos clínicos
específicos y rara vez se cuenta con este tipo de ayuda durante la atención
primaria en salud. No obstante, existe la posibilidad de evaluar los parámetros
analíticos de la respuesta al fármaco pueden permite medir la respuesta al
tratamiento teniendo en cuenta la ausencia o la disminución de los síntomas
relacionados con la enfermedad. (45,46)
Existen dos situaciones principales en las cuales se
puede concluir que existió falta de adherencia al tratamiento. La primera es
que no se llegue a iniciar el tratamiento prescrito, lo cual genera unas
consecuencias clínicas similares a las que se puede observar a un paciente en
el que la enfermedad sigue su curso natural. Y una segundo opción que es cuando
los pacientes o familiares deciden suspender la medicación previamente
instaurada, en cuyo caso tendrá las consecuencias dependiendo del grado de
afectación de la enfermedad (gravedad, cronicidad, curso, sintomatología,
pronóstico) y de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del
fármaco. (48)
Dentro de los principales factores que afectan la
adherencia al tratamiento encontramos: la complejidad del tratamiento, los
efectos adversos de la medicación, una inadecuada relación médico-paciente,
atención fragmentada, la falta de coordinación entre distintos prescriptores,
las enfermedades asintomáticas, el seguimiento inadecuado o ausencia de plan
terapéutico al alta, la inasistencia a las citas programadas, la falta de
confianza en el beneficio del tratamiento por parte del paciente y del
conocimiento de la enfermedad por parte del paciente, el deterioro cognitivo,
la presencia de problemas psicológicos, las
dificultades para acceder a la asistencia o a los medicamentos y el
coste de la medicación. (46,48)
Es por esto que para poder mejorar la adherencia
terapéutica, se requiere de un proceso continuo y dinámico [1], sin embargo, se
han planteado diferentes tipos de estrategias para disminuir estas
posibilidades de incumplimiento del tratamiento médico, que incluyen
estrategias informativas o educativas que permiten complementar la información
oral con la información escrita teniendo en cuenta la opinión de los pacientes
y de los familiares, la estrategia de apoyo y supervisión como son los
recordatorios como llamas telefónicas, correos, visitas domiciliarias y
finalmente la implantación de actuaciones sanitarias que favorecen el
cumplimiento fomentando la integración entre el sistema de salud y los
pacientes. (48,49)
Para esto es necesario generar un aumento de la
participación de los pacientes y sus familiares en el tratamiento como el uso
de métodos para identificar tanto objetiva como subjetiva el uso de los mismos.
Aumentar la participación del paciente y sus familiares en el tratamiento
médico y terapéutico, generando una mayor percepción por parte de los
familiares y los pacientes frente a su enfermedad y el tratamiento, explicando
de manera clara sobre los posibles tratamientos y los pros y contras de cada
uno de ellos. (49) Fomentando de tanto los pacientes como
sus familiares sepan con claridad lo que se puede esperar del tratamiento y de
la enfermedad en un futuro a mediano y largo plazo. Además se tiene que procurar que tanto el
paciente como cuidador, en el caso de los pacientes discapacitados, tengan una lista actualizada de la medicación
que toma, así como de alergias y efectos adversos que estos puedan tener. (45-47)
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